※長時間訪問看護加算は、下記の対象者に対して、1回の時間が1時間30分を超える訪問看護を行った場合、訪問看護の
 所定サービス費に加算させて頂きます。尚、当該加算を算定する場合は、別途定めた1時間30分を超過する部分の利用
 料は徴収致しません。
 ①特別管理加算の対象者(週1回限り)
 ②特別訪問看護指示書に係る訪問看護を受けている者(週1回限り)
 ③15歳未満の超重症児又は準超重症児(週3回限り)

※複数名訪問看護加算は、二人の看護師等(両名とも保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療法士、若しくは
 言語聴覚士であることを要する)が同時に訪問を行う場合(ご利用者様の身体的理由により1人の看護師等による訪問
 看護が困難と認められる場合等)に加算させて頂きます。

※24時間対応体制加算は、ご利用者様の同意を得て、ご利用者様又はそのご家族様等に対して24時間連絡体制にあって
 かつ計画的
 に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う旨を説明し、同意を得た場合に加算させて頂きます。

※特別管理加算は、指定訪問看護に関し特別な管理を必要とするご利用者様(別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの
 に限る。下段に記載しています。)に対して、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算させて頂
 きます。尚、別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの」 とは次の通りです。

※特別管理加算(重症度の高い場合)は①に、特別管理加算(その他)②~⑤に該当するご利用者様に対して訪問看護を
 行った場合に加算させて頂きます。
  ①在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ、留置カテーテ
  ルを使用している状態
  ②在宅自己腹膜灌流(かんりゅう)指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指
  導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛
  管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態
  ③人工肛門又は人工膀胱を設置している状態
  ④真皮を越える褥瘡の状態
  ・NPUAP分類Ⅲ度又はⅣ度
  ・DESIGN@分類 D3、D4、D5
  ⑤在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者

※退院時共同指導加算は、入院若しくは入所中の者が退院退所するにあたり、主治医等と連携し在宅生活における必要な
 指導を行い、その内容を文書により提供した場合に加算させて頂きます。

※訪問看護情報提供療養費は、訪問看護ステーションと市町村等の実施する保健福祉サービスとの有機的な連携を強化し
 てご利用者様に対する総合的な在宅医療を推進することを目的として、訪問看護の情報提供書を当該市町村等に提出す
 ることをご利用者様又はご家族様の同意を得た場合に加算させて頂きます。


※ターミナルケア療養費は、在宅で死亡されたご利用者様について、ご利用者様又はご家族様の同意を得て、その死亡日及び
 死亡日前14日以内に2日以上ターミナルケアを行った後、24時間以内にご自宅以外で死亡され場合を含む。)に加算させて
 頂きます。



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超過訪問料金
  90分を超える長時間看護
  (保険が適用にならない場合)
平日 1,500円/30分 
土曜日、日曜日、祝祭日、年末年始(12/29~1/3) 1,800円/30分 
時間外訪問料金 土曜日 2,000円/回 
日曜日、祝祭日、年末年始(12/29~1/3) 3,000円/回 
死後の処置料 自費、材料費別途 10,800円 
交通費 片道5㎞以内 350円/回 
片道5㎞以内を超える場合は、1㎞につき次の金額を加算させて
 頂きます(往復距離 1㎞未満切り上げ)
 40円 
キャンセル料 訪問日の前日17時までにご連絡頂いた場合  無 料 
訪問日の前日17時までにご連絡頂けなかった場合
 ただし、ご利用者様の病状の急変や急な入院等
 やむを得ない事情がある場合を除きます。
1,000円 
※ご利用者様のご負担額は
 下記
ヘ.の負担割合となります。
ト.公的負担医療費制度の適用
区分 基本利用料 超過・時間外料金 交通費
生活保護の方 ご利用者様のご負担なし
指定難病受給者証をお持ちの方 ご利用者様の
ご負担なし
  ご利用者様のご負担あり
へ.ご利用料の負担割合
ホ.実費
ニ.その他の利用料
ハ.その他
情報提供療養費  月1回  1,500円/月 
ターミナルケア療養費  死亡日・死亡日前14日以内に、2回以上訪問した場合 20,000円 
ロ.管理療養費
イ.基本療養費
(長寿医療制度).
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75歳以上の方   後期高齢者医療制度
 70歳~74歳の方  健康保険・国民健康保険
一般の方 訪問看護費用の1割
一定以上の所得の方 訪問看護費用の3割
6歳(就学後)~69歳の方  健康保険法等による自己負担金 訪問看護費用の3割
就学前の乳幼児       健康保険法等による自己負担金 訪問看護費用の2割
日常生活上必要な物品 ご利用者様の選択・ご希望により、日常生活上必要な
 物品を提供する場合は実費を頂きます。 
実 費 
医療保険をご利用の場合
(平成29年6月1日 現在)
(保険でサービスを受けられる回数は、原則として週3回までです)
ご安心頂ける看護サービスをご提供致します
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TEL 022-375-1611
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①管理療養費  月の初日   7,400円 / 日 
月の2日目から  2,980円 / 日 
②24時間対応体制加算   5,400円 / 月 
③特別管理加算  重症度等の高い場合 5,000円 / 月 
その他 2,500円 / 月 
➃退院時共同指導加算   6,000円 / 回 
特別管理加算対象者の方は、特別管理指導加算を追加 (+2,000円 / 回) 
⑤退院支援指導加算 6,000円 / 月 
⑥在宅患者連携指導加算   3,000円 / 月 
⑦在宅患者緊急時
  カンファレンス加算
月2回まで 2,000円 / 回 
精神科重症患者早期集中
   支援管理連携加算
6ヶ月を限度 6,400円 / 月 
 訪問看護の区分  ご利用料金
週3回目まで 週4回目以降
①基本療養費(Ⅰ)  看護師・理学療法士・作業療法士 5,550円 / 日  6,550円 / 日 
②基本療養費(Ⅱ)
   同じ日の同一建物の
   ご利用者様への訪問
 看護師
 理学療法士
 作業療法士
 
同一日 2人 5,550円 / 日  6,550円 / 日 
同一日 3人以上 2,780円 / 日  3,280円 / 日 
③基本療養費(Ⅲ) 入院中の一時外泊ご利用者様への訪問看護
 入院中に1回

(別に厚生労働大臣が定める疾病等は2回)
8,500円 / 日
➃精神科基本療養費 (Ⅰ)  看護師  30分未満  4,250円 / 日  5,100円 / 日 
30分以上 5,550円 / 日  6,550円 / 日 
⑤精神科基本療養費 (Ⅱ) 施設等入所ご利用者様への複数同時訪問 1,600円 / 日 
⑥精神科基本療養費 (Ⅲ) 同一の建物のご利用者様への訪問
 看護師 同一日
 2人まで
 30分未満  4,250円 / 日  5,100円 / 日 
 30分以上  5,550円 / 日  6,550円 / 日 
同一日
 3人以上
 30分未満  2,130円 / 日  2,550円 / 日 
 30分以上  2,780円 / 日  3,280円 / 日 
⑦精神科基本療養費 (Ⅳ) 入院中の一時外泊ご利用者様への訪問看護
 入院中に1回(別に厚生労働大臣が定める疾病等は2回)
 
8,500円 / 日 
難病等複数回訪問看護加算 1日2回訪問  4,500円 / 日 
1日3回以上の訪問   8,000円 / 日 
➈緊急時訪問看護加算     2,650円 / 日 
⑩長時間訪問看護加算 特別指示・管理 ・・・ 1回90分以上の訪問  週1回のみ
5,200円 / 日 
⑪乳幼児加算 3歳未満   500円 / 日 
⑫幼児加算 3歳以上 6歳未満    500円 / 日 
⑬複数名訪問看護加算
 
(週に1回)
看護師    4,300円 / 回 
早朝・夜間・深夜訪問加算
  (それぞれ1日1回、計2回まで)
早朝 (6:00~8:00) 夜間 (18:00~22:00)
 2,100円 / 回 
深夜 (22:00~翌朝6:00)    4,200円 / 回 
仙台市泉区松森字関場26-1
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